1. 장기요양 판정 전 사망과 보험금 청구

가. 보험계약 체결과 장기요양 판정 전 사망

망인은 자신을 피보험자로 원고(반소피고)와 사이에 신(新)장기간병요양진단비를 보험금으로 지급하는 내용의 이 사건 보험계약을 체결하였음. 이 사건 보험계약에 편입된 보통약관은 ① 피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 이 사건 보험계약은 소멸한다. ② 보험금은 피보험자가 ‘보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’ 지급한다. ‘노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’라 함은 ‘국민건강보험공단 등급판정 위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우를 말한다.’고 규정하고 있다.

 망인은 2017. 6. 1. 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청하였다. 국민건강보험공단은 2017. 6. 8. 망인이 입원해 있던 병원에 방문하여 실사를 한 후 2017. 6. 21. 망인에 대한 장기요양등급을 1등급으로 판정하였는데, 망인은 2017. 6. 8. 23:25경 사망하였다.

보험사는 채무부존재확인(본소)를, 망인의 유족은 보험금 청구(반소)를 제기하였다.

나. 2심, 장기요양 필요 확인으로 보험사고 발생

원심은, 이 사건 보험계약에서 정한 ‘보험기간 중 보험사고(등급판정)의 발생’은 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실로서 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 충분하고, 장기요양등급 판정일이 보험계약의 효력이 소멸한 피보험자의 사망 후라도 달리 볼 수 없다고 판단하였다.

다. ‘노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’ 보험약관 해석

 1) 대법원, 장기요양등급 판정받은 경우로 보험금 지급사유 발생 안해

  대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709(본소), 2020다232716(반소)은, 보험약관의 해석이 문제된 사건에서 이 사건 보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’란 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우’를 말하고, 피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인되었다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸하였다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없다고 보아 원심을 파기ㆍ환송하였다.

 2) 보험약관 해석의 기준 및 방법 

  보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다.

  한편 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적ㆍ획일적으로 해석하여야 한다.

  보험약관이 비록 보험자가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위하여 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 그 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면, 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석하여서는 안 된다.

 

2. 암보험계약의 고액암으로 진단확정되어도 자격 문제로 보험금 지급 의무 없어

가. 보험약관의 해석에서 객관적ㆍ획일적 해석의 원칙

보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적ㆍ획일적으로 해석하여야 한다.

나. 암보험계약 약관에 ‘고액암 진단확정’은 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자’라고 규정하고 있는데 이빈후과 전문의가 진단확정한 사례

갑이 을을 피보험자로 하여 병 보험회사와 체결한 암보험계약의 보험약관은 ‘피보험자가 암보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 지급한다’고 규정하면서, 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 ‘진단확정’은 ‘병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다’고 정하고 있는데, 을이 정 대학병원에서 실시한 두 차례의 병리검사 결과 ‘편평상피세포암’으로 진단받은 다음, 같은 날 위 병원의 담당의사인 이비인후과 전문의 무로부터 보험약관에서 정한 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등으로 병명이 기재된 진단서를 발급받은 사안에서, 보험약관의 내용, 체계 및 기타피부암과 갑상선암을 제외한 나머지 암에 대해서는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정을 요구하면서 그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에는 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하지 않은 점 등을 종합하면, 보험약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야만 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있다고 보아야 하는데, 무는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 해당하지 않으므로, 그가 을의 병명을 두개안면골의 악성신생물 등으로 진단하였더라도 보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어렵다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결).