1. 국민건강보험공단의 요양급여비용 지급결정 직권 취소
가. 국민건강보험법의 요양급여비용 지급과 불복 절차
국민건강보험법에 의하면, 요양기관은 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하고, 심사청구는 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 대한 요양급여비용청구로 보게 되며, 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 하고, 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다(제47조). 그리고 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있고(제87조), 이의신청에 관한 결정에 불복하는 자는 보건복지부 산하 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있으며(제88조), 법원에 행정소송을 제기할 수 있다(제90조).
나. 요양급여비용 지급 결정 이후 법률관계
이러한 요양급여비용의 지급 및 불복 절차에 관한 규정 내용에 의하면, 요양기관의 공단에 대한 요양급여비용청구권은 요양기관의 청구에 따라 공단이 지급결정을 함으로써 구체적인 권리가 발생하는 것이지, 공단의 결정과 무관하게 국민건강보험법령에 의하여 곧바로 발생한다고 볼 수 없다.
따라서 요양기관의 요양급여비용 수령의 법률상 원인에 해당하는 요양급여비용 지급결정이 취소되지 않았다면, 요양급여비용 지급결정이 당연무효라는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 결정에 따라 지급된 요양급여 비용이 법률상 원인 없는 이득이라고 할 수 없고, 공단의 요양기관에 대한 요양급여 비용 상당 부당이득반환청구권도 성립하지 않는다.
다. 요양급여비용 지급결정 직권취소의 상대방
그리고 요양급여비용 지급결정에 의하여 요양급여비용을 수령한 자는 특별한 사정이 없는 한 요양기관의 개설명의자이므로, 공단이 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 수령한 요양급여비용이라는 이유로 요양급여비용 지급결정을 직권 취소하는 경우, 그 상대방은 요양기관의 실질적 개설자가 아닌 개설명의자이다. 공단은 요양급여비용 지급결정 직권 취소 여부, 취소 범위에 관하여 재량을 가지고 그 재량을 개별 사안에 적합하게 행사하여야 하며, 개설명의자는 그 처분을 항고소송 등으로 다툴 수 있다.
라. 요양급여비용 지급결정 직권취소와 비례의 원칙
공단은 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관에서 요양급여가 이루어졌다고 하더라도, 의료기관이 실시한 요양급여의 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여 대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 소위 과잉진료에 해당하는지 여부 등)과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의자가 얻은 이익의 정도 등의 사정을 고려하여 요양급여비용 지급결정의 취소 범위 금액을 결정하여야 한다. 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 수령한 요양급여비용이라는 이유만으로 그 개설명의 자를 상대로 이미 지급된 요양급여비용 전액에 대한 지급결정을 취소하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 부합한다고 보기 어렵다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다237438 판결).
2. 사무장 병원 의사소견서 발급비용 부당이득반환, 불법행위 손해배상 청구
가. 국민건강보험공단의 사무장 병원 상대 소송
원고(국민건강보험공단)가 비의료인인 피고 A, B 및 위 피고들이 설립한 피고 의료재단을 상대로 이미 지급한 의사소견서 발급비용 상당 금액에 관하여 주위적으로 부당이득반환을, 예비적으로 불법행위를 이유로 손해배상을 청구하였다.
나. 2심, 의사소견서 발급비용 부당이득반환해야
원심은, 피고 A, B가 의료인이 아니어서 의료기관을 개설할 수 있는 자격이 없음에도 피고 의료재단을 설립하여 그 이름으로 이 사건 요양병원을 개설하고, 이 사건 요양병원에서 진료행위가 이루어지게 한 뒤 원고에게 의사소견서 발급비용을 청구하여 원고가 지급의무 없는 의사소견서 발급비용을 지출하게 하였다는 이유로, 피고들이 공동하여 원고에게 의사소견서 발급비용 상당을 부당이득으로 반환할 의무가 있다고 판단하였다.
다. 요양급여비용 지급결정 취소 없이 사무장 병원 의사소견서 발급비용 청구
1) 대법원, 사무장 병원 의사소견서 발급비용 부당이득이라 보기 어려워
대법원 2023. 10. 12. 선고 2022다276697 판결은, 국민건강보험공단이 이른바 사무장 병원의 개설자 등에게 의사소견서 발급비용 상당 금액에 관하여 주위적으로 부당이득반환, 예비적으로 불법행위에 따른 손해배상을 청구한 사건에서 원고가 이 사건 의사소견서 발급비용 지급결정을 직권으로 취소하였다는 주장ㆍ증명이 없고, 이 사건 의사소견서 발급비용 지급결정이 당연무효라고 볼 만한 사정도 없어 그 결정에 따라 지급된 의사소견서 발급비용이 법률상 원인 없는 이득이라고 할 수 없으므로, 원고의 부당이득반환청구권이 성립하지 않을 여지가 있다는 이유로 이와 달리 판단한 원심판결을 파기ㆍ환송하였다.
2) 관련 법리
가) 국민건강보험공단이 요양급여비용 지급결정을 취소하지 않은 상태에서 요양기관에 대하여 요양급여비용 상당 부당이득반환청구를 할 수 있는지 여부(소극)
요양기관의 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 대한 요양급여비용청구권은 요양기관의 청구에 따라 공단이 지급결정을 함으로써 구체적인 권리가 발생하는 것이지, 공단의 결정과 무관하게 국민건강보험법령에 의하여 곧바로 발생한다고 볼 수 없다. 따라서 요양기관의 요양급여비용 수령의 법률상 원인에 해당하는 요양급여비용 지급결정이 취소되지 않았다면, 요양급여비용 지급결정이 당연무효라는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 결정에 따라 지급된 요양급여비용이 법률상 원인 없는 이득이라고 할 수 없고, 공단의 요양기관에 대한 요양급여비용 상당 부당이득반환청구권도 성립하지 않는다.
나) 국민건강보험공단이 요양급여비용 지급결정을 직권취소하는 경우 그 상대방(= 개설명의자)
그리고 요양급여비용 지급결정에 의하여 요양급여비용을 수령한 자는 특별한 사정이 없는 한 요양기관의 개설명의자이므로, 공단이 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 수령한 요양급여비용이라는 이유로 요양급여비용 지급결정을 직권취소하는 경우, 그 상대방은 요양기관의 실질적 개설자가 아닌 개설명의자이다. 공단은 요양급여비용 지급결정 직권 취소 여부, 취소 범위에 관하여 재량을 가지고 그 재량을 개별 사안에 적합하게 행사하여야 하며, 개설명의자는 그 처분을 항고소송 등으로 다툴 수 있다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다237438 판결 참조).
다) 노인장기요양보험법 및 같은 법 시행규칙에 따른 의사소견서 발급비용의 경우에도 위와 같은 법리가 적용되는지 여부(적극)
한편, 노인장기요양보험법 제13조 제3항, 같은 법 시행규칙 제4조 제4항은 의사소견서를 발급한 의료기관이 소견서 발급비용 중 일부를 공단에 청구하면 공단이 이를 심사한 후 그 비용을 지급하도록 정하고 있으므로, 의사소견서 발급비용청구권 역시 요양급여비용청구권과 마찬가지로 공단의 지급결정에 의하여 구체적인 권리가 발생한다고 보아야 한다. 따라서 앞서 본 요양급여비용과 관련한 법리는 공단이 부당이득을 원인으로 의사소견서 발급비용의 반환을 구하는 경우에도 그대로 적용된다.